Grupo Familiar Básico (Asumido por FECOM)

NOMBRE COMPLETO:  * CÉDULA:  * 
FECHA NACIMIENTO:  * EMAIL: CELULAR:
SEDE: ÁREA DPTO:  
DIRECCIÓN RESIDENCIA:  * BARRIO:  *  TELÉFONO:  *
NOMBRE FAMILIAR:  * TELÉFONO:  *
 
AFILIACIÓN AL PLAN MODIFICACIÓN ADICIÓN RETIRO PARCIAL RETIRO TOTAL DEL PLAN
PRIMER APELLIDOSEGUNDO APELLIDONOMBRE COMPLETOEDADFECHA NACIMIENTOPARENTESCO
funeraria medellín s.a. Linea de Servicio al Cliente 018000 945 222 - www.funerariamedellin.com



Beneficiarios adicionales (Asumido por el asociado)

AFILIACIÓN AL PLAN MODIFICACIÓN ADICIÓN RETIRO PARCIAL RETIRO TOTAL DEL PLAN
PRIMER APELLIDOSEGUNDO APELLIDONOMBRE COMPLETOEDADFECHA NACIMIENTOPARENTESCO

Periodo de carencia para los beneficiarios asumidos por el asociado: Protección inmediata por fallecimiento accidental o violento. A partir de 30 días de la afiliación por fallecimiento natural para personas menores de 60 años. A partir de 90 días de afiliación por fallecimiento natural para personas mayores de 60 años.

Autorizo a la persona empleadora a retener quincenalmente de mi nómina el valor de la cuota correspondiente a la póliza colectiva y hasta la fecha de renovación, y así sucesivamente a no ser de que yo exprese por escrito mi voluntad de reritarme del plan que estoy tramitando mediante esta solicitud. Este dinero deberá trasladarse a FECOM en las fechas en que se realice la deducción y éste a su vez abonarlo a funerariamedellín s.a. declaro que conozco todas las condiciones del Plan Plenitud y autorizo a los médicos y hospitales que nos han atendido a suministrar todos los datos que posean sobre nuestro estado de salud y a la aseguradora a constatar la información aquí consignada.

La empresa queda relevada de la prestación de los servicios funerarios contenidos en este contrato, en los casos de fuerza mayor y caso fortuito, causales eximentes de responsabilidad.